指南易览：经皮冠状动脉介入治疗
危险评分系统的评分标准及推荐类别详见表1。
一、稳定性冠心病(SCAD)
建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(FFR)≤0.8的病变进行干预(表2，表3)。
二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)
在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果 (Ⅰ，A)，根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。
建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(Ⅰ，A)。
采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。
三、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min(Ⅰ，A)。
对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院 (Ⅰ，B)。
根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min (Ⅱb，B)。
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗 (Ⅰ，A)。
对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24 h (Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。
对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。具体推荐见表5。
一、介入治疗入径
随着技术的发展，由于血管相关并发症少，患者痛苦少，目前在我国大多选择经桡动脉径路，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。
二、术中辅助诊断及治疗技术
1．血管内超声(IVUS)：
采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。
对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置 (Ⅱa，B)。
2．FFR：
对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%～90%的病变行FFR评估(Ⅰ，A)。
对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI(Ⅱa，B)。
3．光学相干断层成像(OCT)：
OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。
对选择性患者，OCT可优化支架置入(Ⅱb，C)。
三、支架选择
对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者(Ⅰ，A)，STEMI直接PCI患者(Ⅰ，A)，冠心病合并糖尿病患者(Ⅰ，A)，冠心病合并慢性肾脏疾病(chronickidney disease，CKD)患者(Ⅰ，B)。
对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变(Ⅱa，B)、静脉桥血管病变(Ⅰ，A)及支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。
对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(Ⅱa，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。
四、药物洗脱球囊
推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。
五、血栓抽吸装置
对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ，A)。
在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。
六、冠状动脉斑块旋磨术
对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的(Ⅱa，C)，可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术(Ⅲ，A)。
七、主动脉内球囊反搏(IABP)及左心室辅助装置
对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。
急性冠状动脉综合征(ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。
一、急性冠状动脉闭塞
主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。
二、无复流
推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。
三、冠状动脉穿孔
冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。
四、支架血栓形成
一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。
五、支架脱载
支架脱载较为少见，多见于病变未经充分预扩张(或直接支架术)、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狭窄或钙化病变阻力过大且推送支架过于用力时，或支架置入失败、回撤支架至指引导管内时，因支架与指引导管同轴性不佳、支架与球囊装载不牢，导致支架脱载。
六、出血
出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险(Ⅰ，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径(Ⅰ，A)；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。
出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。
七、血管并发症
股动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下：
(1)穿刺点及腹膜后血肿。少量局部出血或小血肿且无症状时，可不予处理。血肿较大、出血过多且血压下降时，应充分加压止血，并适当补液或输血。
(2)假性动脉瘤。多普勒超声可明确诊断，局部加压包扎，减少下肢活动，多可闭合。对不能压迫治愈的较大假性动脉瘤，可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗。少数需外科手术治疗。
(3)动静脉瘘。少部分可自行闭合，也可作局部压迫，但大的动静脉瘘常需外科修补术。
(4)动脉夹层和(或)闭塞。可由指引导丝或导管损伤血管内膜或斑块脱落引起。预防的方法包括低阻力和(或)透视下推送导丝、导管。
桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。
(1)桡动脉术后闭塞：发生率<5%。术前常规行Allen试验检查桡、尺动脉的交通情况，术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。
(2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增加痉挛发生概率。桡动脉痉挛时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200～400 μg、维拉帕米200～400 μg或地尔硫5 mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。
(3)前臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注意确压迫血管穿刺点。
(4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉及正中神经受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。
(5)假性动脉瘤：发生率低于0.01%，若局部压迫不能奏效，可行外科手术治疗。
八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)
水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。预防CIAKI的措施详见表6。
一、抗血小板治疗
抗血小板药物治疗推荐详见表7。
二、抗凝治疗
PCI术中均应抗凝治疗。抗凝治疗推荐详见表8。
三、特殊人群的抗栓治疗
对某些特殊ACS患者，如糖尿病、CKD、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、
对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。
对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。
对HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)(Ⅱa，C)。
PCI后控制危险因素、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后至关重要，应予重视。
一、康复治疗
康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(Ⅱa，A)。
二、调脂治疗
1．术前他汀预处理：
对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L。
不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。
2．长期调脂治疗：
对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C<1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。
若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(Ⅰ，B)。
三、冠心病合并高血压
进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(Ⅱa，A)。
有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂(Ⅰ，A)。
四、冠心病合并糖尿病
推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。
五、冠心病合并心力衰竭
建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者尽早服用ACEI(Ⅰ，A)；如不能耐受ACEI，选用ARB(Ⅰ，A)。
所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量(Ⅰ，A)，并长期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。
症状持续(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)且LVEF<35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂(I，A)。
窦性心律、心率>70次/min且LVEF<35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险；如患者症状持续(NYHAⅡ～Ⅳ级)，可在服用建议剂量的β受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。
六、ACS后
心功能正常ACS患者，PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。
七、PCI术后随访
对某些特定患者(从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(Ⅱa，C)。
PCI术后>2年的患者应常规行负荷试验(Ⅱb，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(Ⅰ，C)。
高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状，术后3～12个月复查冠状动脉造影(Ⅱb，C)。
内容节选自：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,中华心血管病杂志,2016,44(05):382-400.
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